Дарья Галицина, контролер-ревизор Территориального фонда медицинского страхования, рассказала о правах застрахованных и внутренней «кухне» ОМС.
Мы пообщались с Дарьей Галицыной, контролером-ревизором Территориального фонда обязательного медицинского страхования, чтобы узнать больше о правах застрахованных и внутренней «кухне» ОМС.
ПРИКРЕПЛЕННОЕ НАСЕЛЕНИЕ
Контролер-ревизор — специалист, который проверяет больницы Свердловской области, а именно: соблюдение прав застрахованных медицинскими организациями, эффективного расходования средств ОМС, то есть, средств для, так называемой, бесплатной медицинской помощи. Она бесплатная — условно: за каждый ваш шаг в больнице медицинское учреждение получает деньги из бюджета. Эти деньги больница должна расходовать исключительно на цели, связанные с оказанием медицинской помощи по ОМС.
По рождению, любой гражданин Российской Федерации имеет автоматически страховку обязательного медицинского страхования. Любой гражданин имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи. Каждый человек прикреплен к определенной больнице и имеет страховой полис.
На данный момент в Свердловской области осуществляют деятельность четыре страховые медицинские организации: «Астрамед», «СОГАЗ», «Ингосстрах» и «Урал-Рецепт». Человек имеет право на выбор страховой медицинской организации, но это в целом ни на что не влияет, это просто организация, которая платит деньги за оказанную медпомощь.
— Возьмем вашу березовскую ЦГБ, — приводит пример Дарья. — Все, кто проживает на территории округа, прикреплены к одной больнице. У больницы несколько поликлиник, исходя из того, где проживает человек, к той поликлинике он прикреплен. В зависимости от количества прикрепленных к больнице, идет расчет тех средств, которые больница должна получить за год. У них [в больнице] есть план финансово-хозяйственной деятельности, где рассчитано, сколько денег они должны получить, скажем, за лечение в двадцать пятом году.
Даже если вы не напишете заявление на прикрепление к больнице, вас автоматически прикрепят по прописке. Тем не менее, человек имеет право, по закону не чаще, чем раз в год, прикрепиться к абсолютно любой больнице на территории, где он живет. В нашем случае — Свердловской области. Человек пишет заявление и за четыре дня его перекрепляют. Отказать могут, но с основанием: например, человек прописан и имеет полис ОМС другого региона.
Прикрепиться можно к любой организации, у которой есть прикрепленное население. Есть частные больницы, которые работают в ОМС, но к ним никто не прикреплен. Это профильные больницы, которые оказывают специальные услуги, например, диализа, лабораторных анализов. Есть частные больницы, например, «РЖД-медицина», которая создавалась для оказания медицинских услуг сотрудникам РЖД, которые и были к ней прикреплены. В такой больнице могут обоснованно отказать в прикреплении, так как у них есть определенные критерии. Даже если вы живете около этой больницы, вас могут не прикрепить, так как эту территорию обслуживает государственное медицинское учреждение.
Также вы можете выбрать не только медицинскую организацию, в которой будете обслуживаться после прикрепления, но и конкретного специалиста — врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Выбор осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с установленным законодательством порядке.
Зачем нужно прикрепляться? Человек имеет право на медицинскую помощь в любой точке Российской Федерации, но, если он не прикреплен, то только на неотложную и экстренную. Существуют всего три формы медпомощи: экстренная, когда есть явные признаки угрозы жизни; неотложная помощь, когда нет явных признаков, но человеку требуется помощь; плановая, когда состояние здоровья мотивирует посетить врача, но не срочно.
Экстренную и неотложную медицинскую помощь человек получит бесплатно, без прикрепления, в любой точке РФ, а уже чтобы получить плановую помощь, то есть обратиться к терапевту, к специалисту, получить плановую МРТ-диагностику, нужно прикрепиться. В больнице, к которой человек не прикреплен, не окажут плановую помощь.
УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Чтобы обратиться к ряду узких специалистов, нужно обоснование, и попасть к ним можно только через терапевта. Но есть ряд врачей, расписание которых должно быть доступно для самостоятельной записи без приема участкового терапевта в единой регистратуре REGISTRATURA96.RU (Приложение № 3 к приказу Минздрава Свердловской области 1595-п «Об организации записи на прием к врачу в государственных учреждениях здравоохранения Свердловской области»):
— Терапевт
— Участковый
— Врач общей практики
— Хирург
— Офтальмолог
— Отоларинголог
— Акушер-гинеколог
— Психиатр
— Нарколог
— Фтизиатр
-- Стоматолог
— Стоматолог-терапевт
— Педиатр участковый
— Детский хирург
— Стоматолог детский
— Психиатр детский.
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторные — это, когда мы лечимся на дому, взяв больничный; стационар — дневной (каждый день приходим в больницу, получаем медикаменты, проходим терапию и круглосуточный (пациент находится исключительно на территории больницы на период лечения). Есть определенные права граждан, которые находятся в круглосуточном стационаре — обязательное трехразовое бесплатное питание, исходя из заболевания, определенной диеты. Есть закон, который регулирует количество калоража — расчет углеводов, белков и жиров, меню, вплоть до наименования продуктов питания (приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330).
— Во время проверки, если есть в больнице пищеблок, — рассказывает Дарья, — мы всегда проверяем меню-раскладки: сколько граммов того или иного продукта питания закладывается на приготовление пищи на одного пациента.
Больница сама распределяет свои финансы и поэтому, если у нее нет своего пищеблока, то заключается договор на аутсорсинг. Часто, так выходит дешевле. Бюджетная больница обязательно все закупки проводит через госзакупки на основании 44-ФЗ или 223-ФЗ, там есть определенный регламент, по которому она проводит аукцион и выбирает поставщика с наименьшей ценой и условиями, которые отвечают требованиям.
В круглосуточном стационаре все медикаменты, которые требуются при заболевании пациента, должны быть бесплатно предоставлены. Если есть медикаменты, которые нужны человеку из-за хронических заболеваний, а в стационаре он лечит в момент возникший недуг, то получит лекарства лишь для того случая, из-за которого он попал в больницу. В рамках дневного стационара пациент также получает медикаменты в больнице.
АНОНИМНЫЙ ПАЦИЕНТ
Есть Постановление Правительства РФ №736, которое регулирует правила оказания платных медицинских услуг, и там четко прописано, что человек имеет право получить платную медицинскую услугу анонимно.
— Когда вы обращаетесь в больницу, — объясняет Дарья, — вас заносят в реестр — ОМС или платных услуг. При получении платной медицинской услуги вы имеете право не передавать свои данные. Например, в разных больницах на проверках, когда смотрю реестр оказанных платных медицинских услуг, часто вижу отсутствие имен. Человек имеет право прийти в больницу и сказать, что он хочет получить платную услугу и при этом не предоставлять паспорт и другие документы, с его слов записываются данные, он может называться абсолютно любым именем. Но он должен дать какие-то контактные данные, с ним должны иметь возможность связаться.
Еще про документы. Когда ты приходишь в больницу, у тебя обязательно должны взять подпись на добровольное согласие на оказание медицинской помощи. Без согласия человека оказывать медицинскую помощь не будут, исключая случаи экстренной медицинской помощи, когда человек не в силах подписать бумагу. В такой ситуации скорая медицинская помощь будет оказана. Подпишет либо родственник, либо позже подписывает пациент, после оказания помощи.
ОЖИДАНИЕ ПОМОЩИ
По приложению № 4 к территориальной программе ОМС Свердловской области, время доезда бригады скорой медицинской помощи — не больше двадцати минут с момента ее вызова с учетом дорожной ситуации. Но нужно понимать, что скорая к вам приедет исключительно, если у вас будут показания, требующие незамедлительного вмешательства медиков. Часто это высокая температура, которую вы не можете сбить. Существуют утвержденные минздравом приказы – порядок оказания медицинской помощи по тому или иному профилю. По каждому профилю отдельно есть приказ. Также есть порядок оказания скорой медицинской помощи.
Ожидание приема врача-терапевта или врача общей практики не более 24 часов с момента обращения в медицинскую организацию. Ожидание приема узкого специалиста — не более четырнадцати рабочих дней. Если нет талонов на Госуслугах, то обращайтесь напрямую в больницу.
Зачастую плановая помощь не требует быстрого вмешательства, ее можно подождать. А если у человека острые боли или другие критические симптомы, то здесь нужна неотложная помощь. Приходишь в больницу, в кабинет неотложной медицинской помощи, объясняешь ситуацию, и тебя уже в этом случае экстренно направляют к узкому специалисту. В экстренной помощи никогда не откажут.
Медицинскую помощь по диагностике – рентген, МРТ и другие виды – вам должны оказать в течение 14 рабочих дней с даты, указанной в направлении врача.
По законодательству больница имеет право предоставлять платные услуги, только если они оказываются на иных условиях, предусмотренных территориальной программой. Это либо услуги, которые нельзя оказать по ОМС, либо услуги, которые можно оказать по ОМС, но только при наличии направления от врача, в случае если такого направления нет. Бывает и такое: человеку нужен прием специалиста, в больнице ему говорят: «Сейчас принять не может, а через десять дней сможет», а человек озвучивает, что хочет сейчас, и ему предлагают платный прием. Это неправильно, с точки зрения закона. Но так больница стремится к исключению нарушения сроков предоставления медицинской помощи. Ведь идет очень большой поток пациентов на бесплатные услуги, а платно идет меньше. Бывает, в больнице разделены потоки платных и бесплатных — либо врачи принимают разные, либо время разное: по ОМС врач принимает в одно время, платно — в другое. То же самое и с диагностикой.
ЖАЛОБЫ
Если вы читаете, что ваши права нарушены, вы всегда имеете право написать обращение или жалобу в больницу, или в минздрав, или в территориальный фонд, или в страховую.
— Если вы напишете обращение, допустим, Президенту, — поясняет Дарья, — это не ускорит решение вашей проблемы, а, возможно, даже удлинит, потому что он спустит это в Минздрав Российской Федерации, тот, в свою очередь, в Минздрав Свердловской области, а оттуда отправят в больницу. Жалоба пройдет несколько этапов и так или иначе вернется туда, где все началось. Если права нарушены, имеет смысл для начала написать обращение именно в больницу. Нужно всегда сужать круг. Обращение или жалоба по законодательству, у нас есть федеральный закон о работе с обращением граждан, должна быть рассмотрена в течение 30 календарных дней. Обязательно надо прописывать в ней контактные данные, чтобы получить ответ. (Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ (ред. от 04.08.2023) «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»).
Контролеры-ревизоры запрашивают в медицинских учреждениях и жалобы пациентов. Наша собеседница делится:
— Когда я читаю жалобы пациентов, я вижу как обоснованные жалобы, так и необоснованные. Когда люди жалуются на то, что не могут попасть к врачу, это обоснованная жалоба, и в данном случае больница должна решить вопрос и исправить проблему. А иногда вижу жалобы людей, которые просто любят писать жалобы. Как правило, у таких людей сразу несколько претензий в несколько инстанций на вещи, которые либо не регулируются законодательством (наличие педальки у мусорного ведра), либо не относятся к качеству медицинской помощи, например, жалоба пациента на то, что врач «слишком мало его трогал при осмотре». Тем не менее, каждая жалоба, поступившая куда бы то ни было, должна быть рассмотрена в установленные сроки, и на нее должен быть направлен ответ. У каждого врача есть премии, а эти премии зависят от критериев, которые он должен выполнять, и обычно от жалоб зависит размер и факт выплаты премии.
И НАПОСЛЕДОК
— У каждого человека есть личный кабинет застрахованного на сайте ТФОМС Свердловской области https://lk.oms66.ru:446/ , — рассказывает Дарья. Войти в него можно через аккаунт на Госуслугах. Там содержится вся информация о том, в какой страховой медицинской организации вы застрахованы, какая и когда медицинская помощь вам была оказана через реестр ОМС за весь период вашей жизни. История получения платных медицинских услуг — вся у вас, на сайте ТФОМС ее нет. Не стесняйтесь проверять, за какую оказанную вам медицинскую помощь, больница получила деньги. Помните, что вы всегда имеете право обратиться в свою страховую медицинскую организацию и получить обратную связь по любому вопросу! Будьте здоровы и не забывайте о своих правах!
КОНТАКТЫ:
АО "АСТРАМЕД-МС" (СМК), 620014, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта,37.
"Горячая" линия: 8-800-250-79-44 Тел.: (343) 385-90-14, Факс: (343) 385-90-16 Эл.почта: info@astramed-ms.ru
ООО СМК "Урал-Рецепт М" 620075, Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Карла Либкнехта, 22, оф. 302
"Горячая" линия: 8-800-201-75-39, тел.: (343) 286-80-80, факс: (343) 286-80-80. Эл.почта: mail@u-rm.ru
Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 620075 Свердловская обл.,г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 15.
"Горячая" линия: 8-800-100-07-02, Тел.: (343) 317-88-58, Факс:(343) 317-88-58, Эл.почта: oms_ekat@sogaz-med.ru
ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" — филиал в г. Екатеринбург 620142, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта, д. 51.
"Горячая" линия: (343) 311-15-99, тел.: (343) 311-15-99, факс:(343) 311-15-99 Эл.почта: Natalya.Vagina@ingos.ru
Юлия КВАЧЁВА
